Подписывая настоящее заявление, Я отказываюсь от договора страхования и выбираю способ получения выплаты путем перечисления на счет, открытый на мое имя в ПАО Сбербанк (ОГРН 1027700132195) (далее - Счет), к которому прикреплен номер моего телефона/мобильного телефона, указанный ниже в настоящем Заявлении, и даю согласие (поручаю) Страховщику осуществить следующие действия: - направить запрос в ПАО Сбербанк (ОГРН 1027700132195) на получение номера моего действующего Счета, к которому прикреплен номер моего телефона/мобильного телефона, указанного ниже в Заявлении; - предоставить в ПАО Сбербанк для указанной выше цели мои персональные данные, указанные в настоящем Заявлении; - использовать полученный от ПАО Сбербанк номер моего действующего Счета, к которому прикреплен номер моего телефона/мобильного телефона, необходимые для перечисления выплат для целей исполнения настоящего Заявления; В случае невозможности получения Страховщиком по любой причине от ПАО Сбербанк номера действующего Счета, к которому прикреплен номер телефона Заявителя, Страховщик оставляет за собой право запросить у Заявителя банковские (платежные) реквизиты, необходимые для перечисления выплат для целей исполнения настоящего Заявления. Настоящим, Я проинформирован Страховщиком и подтверждаю, что правила определения номера Счета по номеру телефона определены в договоре, заключенном мной с ПАО Сбербанк. Для исполнения Страховщиком настоящего поручения я подтверждаю, что указанный выше в Заявлении номер телефона прикреплен к Счету, который открыт на мое имя в ПАО Сбербанк (ОГРН 1027700132195). Подписывая Заявление, Я подтверждаю, что указанный выше в Заявлении номер телефона является верным, актуальным, указанным мной для в документах, заключенных с ПАО Сбербанк для целей прикрепления к Счету.

Подписывая настоящую Декларацию Заявитель, выражает свое согласие на предоставление ООО СК «Сбербанк страхование жизни» (121170, г. Москва, ул. Поклонная, д. 3, корпус 1), и ПАО Сбербанк (117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19) (далее - "Страховщик") федеральными государственными учреждениями МСЭ, Фондами обязательного медицинского страхования (в т.ч. территориальными), работодателем, любыми лечебно-профилактическими или особого типа учреждениями здравоохранения и/или частными врачами, у которых Застрахованное лицо проходило лечение, находится или находилось под наблюдением, сведений о факте обращения Застрахованного лица за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, любых сведений, полученных при медицинском обследовании и лечении. При этом, Заявитель уполномочивает Страховщика на получение сведений, составляющих врачебную тайну, в любом виде и в любом форме (в т.ч. на получение справок, актов, заключений, результатов обследования). Заявитель разрешает Страховщику использовать эту информацию при решении вопросов, связанных со страховой услугой.

Дополнительные заверения:

Подписывая настоящее Заявление подтверждает следующее: · Заявитель не является публичным должностным лицом (в том числе: иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственную должность РФ, должность члена Совета Директоров ЦБ РФ, должность федеральной государственной службы, назначение и освобождение от которой осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ, должность в ЦБ РФ, государственной корпорации и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом РФ), а также супругом (-ой) и/или родственником такого публичного должностного лица. В ином случае Заявитель обязуется предоставить подтверждающие вышеназванные данные документы и / или сведения (в т.ч. об адресе работодателя, степени родства либо статусе по отношению к публичному должностному лицу (с учетом того, что применимо)). · Заявитель (Представитель) не имеет регистрации, места жительства / нахождения, счета в банке, зарегистрированном в государстве (на территории), которое (-ая) не выполняет рекомендации ФАТФ (Группа разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (The Financial Action Task Force, FATF)), Заявитель (Представитель) не является субъектом санкций Управления по контролю за иностранными активами Министерства финансов США и Европейского Союза. · Заявитель (Выгодоприобретатель) подтверждает согласие на обработку информации, идентифицирующей Заявителя (Выгодоприобретателя) в качестве иностранного налогоплательщика. · Если далее в настоящем абзаце не проставлена соответствующая отметка, Заявитель (Выгодоприобретатель) подтверждает согласие на предоставление сведений о Заявителе (Представителе) в иностранный налоговый орган и (или) иностранным налоговым агентам в порядке и объеме, с учетом требований Федерального закона №173-ФЗ от 28.06.2014 «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс РФ об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов РФ».

Настоящим, я подтверждаю, что факт предоставления мной любых неверных сведений в Заявлении может привести к невозможности исполнения Страховщиком Заявления и освобождает его от ответственности за возможные негативные последствия для меня, связанные с невозможностью исполнения/надлежащего исполнения Страховщиком Заявления по указанным в Заявлении причинам. Принимаю что самостоятельно несу любые негативные последствия для себя в случае, если предоставляю Страховщику любые неверные сведения о номере телефона. или о его владельце или иные сведения в настоящем Заявлении.

Настоящим, Я подтверждаю и соглашаюсь с тем, что увеличение сроков перечисления денежных средств, подлежащих перечислению для целей исполнения настоящего Заявления может быть продиктовано следующими причинами: неполучение Страховщиком по любой причине от ПАО Сбербанк номера моего действующего Счета, к которому прикреплен номер моего телефона; предоставление мной любых неверных сведений в Заявлении; неполучение Страховщиком от меня банковских реквизитов для перечисления денежных средств, подлежащих перечислению для целей исполнения настоящего Заявления.

Настоящим, Я проинформирован и соглашаюсь с тем, что наступление любого из указанных выше событий освобождает Страховщика от ответственности за несвоевременное перечисление мне денежных средств, подлежащих перечислению для целей исполнения настоящего Заявления.

Подписывая заявление, а равно совершая любое действие, свидетельствующее о волеизъявлении (об акцепте и (или) оферте настоящего документа), в частности, осуществляя оплату страховой премии (первого страхового взноса при рассрочке), Я, Заявитель, добровольно выражаю свою волю на присоединение к «СОГЛАШЕНИЮ О ПОРЯДКЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С КЛИЕНТАМИ ООО СК «СБЕРБАНК СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ» ПО УДАЛЕННЫМ КАНАЛАМ ОБСЛУЖИВАНИЯ» (далее-Соглашение ЭДО), размещенному на официальном интернет-сайте ООО СК «Сбербанк страхование жизни» по адресу https://www.sberbank-insurance.ru, подтверждаю, что ознакомлен с текстом указанного выше Соглашения ЭДО и принимаю все его условия без каких-либо оговорок.

Согласие на передачу информации в иностранный налоговый орган является одновременно согласием на передачу такой информации в Банк России, Росфинмониторинг, ФНС РФ. · Бенефициарным владельцем (физическим лицом, которое имеет возможность контролировать действия клиента) является Заявитель. · Целью установления им деловых отношений со Страховщиком является получение страховой услуги на длительной основе. · Заявитель заявляет, что вся указанная в Заявлении (в т.ч. приложениях к Заявлению) информация является полной и достоверной.